Основные понятия и определения
Пневмония – это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало (при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких) [41].
В данном руководстве рассматриваются пневмонии, вызываемые неспецифической (оппортунистической) микрофлорой, т.е. теми микроорганизмами, которые выступают в качестве возбудителя заболевания лишь в определенных благоприятных условиях. Вместе с тем следует помнить о существовании специфических возбудителей, таких как возбудители туберкулеза (в 2-4% случаев пневмонии позднее выявляется туберкулез [29]), туляремии, чумы и т.п.
Воспалительные изменения в паренхиме легких могут возникать на фоне лучевых или химических поражений, диффузных заболеваний соединительной ткани, гиперэозинофильного синдрома. В этом случае они должны рассматриваться как осложнения основного заболевания, и для их обозначения принято применять термины пневмонит или вторичная пневмония [16].
В большинстве стран мира принято выделять следующие основные виды пневмонии [41, 45]:
- Внебольничная пневмония (сommuniti-аcquired рneumonia) – пневмония развившаяся у пациента вне стационара.
- Нозокомиальная пневмония – пневмония, возникшая через 48 часов нахождения больного в стационаре [31]. Пневмонии у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), – один из типов нозокомиальной пневмонии. Это пневмония, возникшая позже 48 ч нахождения больного на ИВЛ [32].
- Пневмонии на фоне иммунодефицита – пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.
Уровень доказательности. В настоящем издании принята система оценки доказательности клинических рекомендаций по терапии пневмонии Общества инфекционных заболеваний США [18], которая представлена в табл. 1.
Удобным механизмом, который позволяет каждому специалисту легко оценить качество каждого клинического исследования и достоверность полученных данных, является предложенная в начале 90-х годов рейтинговая система оценки клинических исследований. Для непосредственной оценки исследования используется понятие – уровень доказательности. Обычно выделяют от 3 до 7 уровней доказательности, при этом с возрастанием порядкового номера уровня (обозначается римскими цифрами) качество клинического исследования снижается, а результаты представляются менее достоверными или имеют только ориентировочное значение.
К уровню I в доказательной медицине принято относить хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, двойные-слепые, плацебо-контролируемые исследования. К этому же уровню доказательности принято относить данные, полученные в ходе метанализа нескольких рандомизированных, контролируемых исследований.
Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования (в том случае, когда получить статистически корректные результаты не удалось из-за малого числа больных, включенных в исследование) относят к II уровню доказательности, а исследования “случай-контроль” или когортные исследования – к II или III уровню. Наконец, данные, содержащиеся в отчетах экспертных групп или консенсусах специалистов, принято относить к III или IV уровню.
В зависимости от мнения составителей (национальные общества доказательной медицины, общества специалистов) одно и то же исследование в различных рейтингах может относиться к разным уровням, однако общий порядок распределения исследований практически везде одинаков. Так, в каждом из этих рейтингов первое место принадлежит крупным, рандомизированным, двойным-слепым, плацебо-контролируемым исследованиям (как наиболее достоверным источникам информации), а завершается каждый рейтинг мнениями отдельных специалистов и данными крупных руководств по клинической практике.
В системе доказательной медицины отдельные практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний также имеют свой рейтинг – степень убедительности рекомендаций (обозначаются латинскими буквами). Система рейтинга рекомендаций в англоязычной литературе обозначается, как сила рекомендаций (Strength of recommendation). При этом рекомендации, вытекающие из исследований I уровня, обозначаются, как А, II уровня – В и так далее. Кроме того, к рекомендациям В относятся экстраполяции из исследований I категории доказательности, а рекомендации С строятся как на основании исследований III уровня доказательности, так и на экстраполяции данных исследований I и II уровня. Таким образом, рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D и E, представляются доказанными недостаточно.
Опубликовано: 25.02.2008 в 20:41